Опыт применения общей магнитотерапии в комплексном лечении геронтологических больных с хронической сердечной недостаточностью
27.04.2018
Авторы:
Кузнецова Л.П. - заведующая физиотерапевтическим отделением Госпиталя для ветеранов войн №2, врач высшей категории, кандидат медицинских наук.
Емельянова И.В. - заведующая отделением функциональной диагностики Госпиталя для ветеранов войн №2, врач функциональной диагностики высшей категории
Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в общей популяции составляет 1-5%, при этом в разных странах заболевание в 10-50% случаев является причиной госпитализации больных в стационар [14, 21, 24,25, 26]. Основными патологическими состояниями, приводящими к ХСН, являются ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия или их сочетание [2, 3, 28]. ХСН характеризуется высокой летальностью и значительным количеством случаев внезапной сердечной смерти [3, 17, 29]. Распространенность ХСН у пациентов старше 65 лет превышает 10%, при этом увеличивается функциональный класс недостаточности кровообращения, частота внезапной смерти, снижается приверженность к лекарственной терапии и эффективность проводимого лечения [4, 14, 15, 27, 29]. В настоящее время стали шире применять методы восстановительной терапии в комплексном лечении пациентов, страдающих ХСН [6, 8, 9, 12, 26]. Возможность использования различных методов восстановительного лечения при недостаточности кровообращения объясняется их положительным влиянием на параметры центральной и регионарной гемодинамики, микроциркуляцию, состояние вегетативной нервной системы, гормональный статус, перекисное окисление липидов, цитокиновую активность и др. [13,16, 19, 30]. Большинство авторов указывают, что максимальная эффективность лечения достигается при использовании нескольких физиотерапевтических методик одновременно, а не при монотерапии [16, 22]. В тоже время, у пациентов старших возрастных групп возникают сложности при проведении физических тренировок, гипоксических и других методов лечения, что обусловлено высокой частотой патологии опорно-двигательного аппарата, наличием коморбидных заболеваний, ограничивающих использование аппаратной физиотерапии [5, 12]. В последние годы появились работы, указывающие на возможность применения общей магнитотерапии для лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией, в том числе, с клиническими проявлениями ХСН [13, 18, 30].
Целью нашей работы явилась оценка влияния курса общей магнитотерапии на клиническое течение, показатели центральной гемодинамики и систоло-диастолической функции миокарда левого желудочка у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН 2-3 функционального класса (ФК) по NYHA.
Материалы и методы: в исследование было включено 80пациента (56 мужчин и 24 женщины), перенесших инфаркт миокарда и имеющих 2-3 функциональный класс ХСН по NYHA. Возраст пациентов колебался от 67 до 79 лет (в среднем 72,3±1,7 года). Артериальной гипертензией страдали 57 пациентов, сахарным диабетом 2 типа – 28, перенесли острое нарушение мозгового кровообращения 14 пациентов. Критериями исключения явились гемодинамически значимые пороки сердца, фибрилляция предсердий, полная блокада ножек пучка Гиса, желудочковые нарушения ритма сердца высоких градаций и заболевания опорно-двигательного аппарата, не позволяющие выполнить тест шестиминутной ходьбы. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (54 больных) на фоне стандартной терапии β-адреноблокаторми, ингибиторами АПФ, антагонистами альдостерона, статинами, антиагрегантами получали дополнительно 10 сеансов низкочастотным магнитным полем через день. Пациенты 2 группы (26 больных) получали только медикаментозную терапию. Дозы лекарственных препаратов в период наблюдения не менялись. Оценку клинического состояния и лабораторно-инструментальное обследование проводили исходно и в конце периода наблюдения через 1 месяц.
Общая магнитотерапия проводилась на аппарате "Колибри - Эксперт" бегущим импульсным магнитным полем на область грудной клетки и нижних конечностей в течение 20 минут.
Оценка клинического течения заболевания проводилась по изменению проявлений сердечной недостаточности и функционального класса ХСН по данным дистанции шестиминутной ходьбы.
Функциональное состояние сердца изучали с помощью эхокардиографии на аппарате VIVID S5 (Израиль) в двухмерном и М-модальном режимах. Определяли такие показатели, как конечные диастолический и систолический размеры левого желудочка. Вычисление конечных систолического (КСО) и диастолического (КДО) объемов, фракции выброса (ФВ) производили по формуле - модифицированный Simpson, в автоматическом режиме. Показатели трансмитрального потока в диастолу проводили в режиме импульсного допплера в апикальной четырехкамерной позиции. Выделяли 3 варианта нарушения диастолической функции миокарда левого желудочка: I тип – замедленного расслабления; II тип – псевдонормальный; III тип – рестриктивный [20].
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили с помощью автоматического прибора Tonoport V (Германия), работающего по осциллометрическому принципу. Программирование прибора, а также анализ и хранение результатов осуществлялось путем подключения прибора к персональному компьютеру с программным обеспечением оценки данных измерения. Измерение проводили через 20-минутный интервал в дневное время (с 7.00 до 23.00) и через 30-минутный - в ночные часы (с 23.00 до 7.00). Индекс времени определялся, как процентное соотношение количества измерений, во время которых систолическое АД превышало уровень 140 мм рт. ст. днем и 120 мм рт. ст. ночью, а диастолическое АД превышало соответственно 90 и 80 мм рт. ст., к общему числу измерений. Оценивались среднесуточное систолическое и диастолическое АД (в мм рт. ст.) и индекс времени для систолического и диастолического АД (в %).
При статистической обработке полученных результатов использовались стандартные методы вариационного анализа. Межгрупповые различия оценивались по доверительному критерию Стъюдента. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы Excel.
Результаты и обсуждение
Уменьшение слабости отметили 23из 42 пациентов (54,5%) основной группы и 8 из 19 пациентов (42,1%) – контрольной (Таблица 1). Одышка при обычной физической нагрузке сохранилась у 26 пациентов (48,1%) 1-ой группы, а также у 17 из 26 пациентов (65,4%), не получавших сеансы магнитотерапии. На перебои в работе сердца и/или сердцебиение при физической нагрузке до лечения жаловались 26 пациентов 1-ой группы и 11 пациентов 2-ой группы, в то время как к окончанию периода наблюдения подобные жалобы предъявляли 14 пациентов в основной и 8 пациентов – в контрольной группе. В процессе лечения отмечено уменьшение или исчезновение периферических отеков у 6 из 17 пациентов 1-ой группы, у 2 из 7 пациентов – 2-ой группы.
По данным теста шестиминутной ходьбы у 36 из 54 пациентов основной группы отмечался 2 ФК ХСН, у остальных – 3 ФК ХСН. После проведенного лечения у 6 пациентов выявлено уменьшение пройденной дистанции на 30 - 70 м, у 48 - увеличение пройденной дистанции на 25 - 210 м, что сопровождалось достоверным приростом пройденного расстояния в среднем по группе. При этом по данным теста у 8 из 18 пациентов отмечен переход из третьего во второй функциональный класс ХСН. В контрольной группе у 14 пациентов отмечался 2 ФК ХСН, а 12 пациентов соответствовали 3 ФК ХСН. К концу периода наблюдения у 7 пациентов 2-ой группы пройденная дистанция уменьшилась на 10-50 м, у 19 – увеличилась на 20-110 м, что не сопровождалось достоверными изменениям в среднем по группе. Уменьшение функционального класса ХСН зарегистрировано у 4 пациентов контрольной группы.
Анализ основных параметров центральной гемодинамики выявил определенные изменения у пациентов обеих групп. В процессе лечения отмечена тенденция к снижению частоты сердечного ритма у пациентов основной группы с 82,3±2,3 до 78,4±2,2 уд./мин., контрольной – с 81,9±2,4 до 80,5± 2,6 уд./мин. В то же время, по данным суточного мониторирования АД к окончанию курса общей магнитотерапии в среднем по группе зафиксировано достоверное снижение систолического АД на 9% (136,4±4,3 мм рт. ст. и 124,2±3,2 мм рт. ст. соответственно) и индекса времени систолического АД на 36% (р<0,05), при тенденции к уменьшению диастолического АД. В контрольной группе существенных изменений уровня АД не обнаружено. Отрицательный хронотропный и гипотензивный эффект постоянного и переменного магнитного поля отмечен у больных с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, дисциркуляторной энцефалопатией, метаболическим синдромом [1, 5, 30].
При оценке данных ультразвукового исследования сердца не было получено достоверных изменений объемов левого желудочка и фракции выброса за период наблюдения у пациентов как основной, так и контрольной групп. При этом в группе пациентов, которым проводилась магнитотерапия, по сравнению с контрольной группой, зарегистрирована более выраженная тенденция к уменьшению КДО (8,7% и 5,1% соответственно) и КСО (9,7% и 7,6% соответственно) с приростом величины фракции выброса (2,8% и 1,5% соответственно). Отсутствие достоверных изменений объемов левых отделов сердца и сократительной функции миокарда может быть обусловлено близкими к нормальным значениями фракции выброса у 44% пациентов основной группы, что свидетельствует об исходно сохраненной инотропной функции сердца.
Во многих работах убедительно доказана ведущая роль нарушения диастолического расслабления миокарда в патогенезе развития ХСН у лиц пожилого и старческого возраста, особенно страдающих артериальной гипертензией [2, 10, 24]. Необходимо отметить, что эффект переменного магнитного поля на сердечно-сосудистую систему большей частью проявляется в улучшении регионарной гемодинамики и минимизации микроциркуляторных нарушений, что не всегда сопровождается улучшением показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики [11, 13, 18, 19]. В то же время улучшение клеточного метаболизма, снижение активности симпатоадреналовой системы в результате воздействия разных вариантов электромагнитного поля может способствовать уменьшению эндотелиальной и диастолической дисфункций, характерных для больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией, даже без клинических проявлений ХСН [7, 9, 13]. В нашей работе мы оценили состояние диастолической функции левого желудочка в процессе лечения. При включении в исследование в 1-ой группе у 20 пациентов зарегистрирован I тип диастолической дисфункции миокарда левого желудочка, у 24 был выявлен II тип диастолической дисфункции, у 10 – III тип. После окончания лечения у 9 пациентов вместо псевдонормального типа диастолической дисфункции зарегистрировали I тип, что свидетельствует об улучшении диастолической функции миокарда левого желудочка сердца у 16,7% пациентов. В контрольной группе уменьшение степени диастолической дисфункции выявлено у 2 пациентов, ухудшение – у одного.
Выводы
1. Использование общей магнитотерапии в комплексном лечении пациентов пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью уменьшает функциональный класс недостаточности кровообращения и увеличивает толерантность к физической нагрузке.
2. Эффективность общей магнитотерапии снижается с увеличением функционального класса хронической сердечной недостаточности.
Таблица1
Динамика клинического состояния у пациентов 1-ой и 2-ой групп за период наблюдения
|
Показатель |
1-ая группа n=54 |
2-ая группа n=26 |
|
|
До лечения |
После лечения |
До лечения |
|
|
слабость |
42 |
19 |
19 |
|
одышка |
54 |
26 |
26 |
|
перебои, сердцебиение |
26 |
14 |
11 |
|
гепатомегалия |
9 |
6 |
4 |
|
отеки |
17 |
11 |
9 |
1. Абрамович С.Г., Коровина Е.О., Машанская А.В. Новая методика комплексной аппаратной физиотерапии у больных артериальной гипертонией в пожилом возрасте. //Практическая гериатрия. Иркутск. 17 февраля 2011 года.-с.9-12.
2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 432 с.
3. Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Шевелек А.Н., Адаричев В.В. Хроническая сердечная недостаточность у больных с ишемической болезнью сердца. //Consilium medicum Ukraina. 2010.-№11.-с.36-39.
4. Горохова С.Г. Особенности хронической сердечной недостаточности в пожилом и старческом возрасте. //Клиническая геронтология. 2002.-№2.-с.28-35.
5. Ефремушкин Г.Г., Дуруда Н.В. Влияние комплексного санаторного лечения с применением общей магнитотерапии на гемодинамику больных артериальной гипертонией. //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2003.-№ 3.-с.9-12.
6. Ефремушкин Г.Г., Осипова И.В., Антропова О.Н. Физическая реабилитация в комплексном лечении лиц пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью. //Клиническая геронтология, 2004.-№ 3.-с.46-50.
7. Зубенко И.В. Изменение показателей динамической тензиометрии под влиянием переменного магнитного поля. МОРАГ ЭКСПО., 2002.-с.139-140.
8. Илларионов В.Е. Возможные и оптимальные сочетания методов аппаратной физиотерапии при реабилитации больных ишемической болезнью сердца. //Мат. IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». Москва, 18-19 мая 2011.-с.50-52.
9. Князева Т.А., Бадтиева В.А. Физиобальнеотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. М., 2008.-272с.
10. Коркушко О. В., Шатило В. Б., Ищук В. А.Эффективность периодических гипоксических тренировок у пожилых больных с ишемической болезнью сердца. //Успехи геронтологии. 2010.-т.23.-№3.-с.476-482.
11. Коровина Е.О. Клинико-функциональное обоснование комплексной магнитотерапии у больных артериальной гипертонией в пожилом возрасте. Томск. 2011.-дисс. к. м. н. -163 с.
12. Куликов А.Г., Сергеева Г.М. Клиническое применение общей магнитотерапии. //Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2008.-№ 3.- с.40-44.
13. Кузнецова Л.П., Лебедева А.Ю. Влияние миллиметровой терапии и общей магнитотерапии на перекисное окисление липидов у больных хронической сердечной недостаточностью. //Мат. IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». Москва, 18-19 мая 2011.-с.65.
14. Лишневская В. Ю. Особенности лечения хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого возраста. //Украинский медицинский журнал. 2010.-№6(80).-с.87-93.
15. Манешина О. А., Белоусов Ю. Б. Лекарственные взаимодействия и количество назначаемых лекарств у пожилых. //Фарматека. -2008.-№20.-с.89-92.
16. Мухарлямов Ф.Ю. Оптимизация программ восстановительной коррекции функционального состояния организма при постинфарктном кардиосклерозе и артериальной гипертензии. Автореф. дисс. д.м.н. М.,2009.- 47с.
17. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). М., 2010.-112с.
18. Репкина Т.В., Осипова И.В., Кулишова Т.В. Оценка эффективности общей магнитотерапии в комплексном лечении пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточности в условиях поликлиники. //Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2010.-№1.-с.10-13.
19. Репкина Т.В., Осипова И.В., Кулишова Т.В., Карманова Т.Т. Оценка эффективности общей магнитотерапии в комплесном лечении пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью. //Биомедицинская радиоэлектроника. 2010.-№5.-с.3-7.
20. Ткаченко С.Б., Берестень Н.Ф. Тканевое допплеровское исследование миокарда. М., 2006.- 176с.
21. Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. и соавт. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА-ХСН. //Сердечная недостаточность. 2006.-т.7.- №3.-с.112-115.
22. Улащик В.С. О сочетанных методах магнитотерапии. //Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2010.- № 2.-с.3-9
23. Braunvald E., Ziper D.P., Libby P., Bonow R. Heart disease. 7th Edition. 2005.-2181 S.
24. Cleland J.G., Swedberg K., Follath F. et al. The Euro Heart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part I: patient characteristics and diagnosis. //Eur. Heart J. 2003;24:442-446
25. Fang J., Mensah G.A., Croft J.B. et al. Heart failure-related hospitalization in the U.S., 1979 to 2004 // J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52:428-434.
26. Francis G.S., Greenberg B.H., Hsu D.T. et al. ACCF/AHA/ACP/HFSA/ISHLT 2010 Clinical Competence Statement on Management of Patients With Advanced Heart Failure and Cardiac Transplant: A Report of the ACCF/AHA/ACP Task Force on Clinical Competence and Training. //J Am Coll Cardiol. 2010;56:424-453
27. Jhund P.S., Macintyre K., Simpson C.R. et al. Long-term trends in first hospitalization for heart failure and subsequent survival between 1986 and 2003: a population study of 5,1 million people // Circulation. 2009;119:515-523.
28. Heidenreich P. Veterans with HF experienced decreased mortality, increased rehospitalization during 4-year interval. //J Am Coll Cardiol. 2010;56:362-368.
29. Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H. et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults a Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. //J Am Coll Cardiol. 2009;53:1-90.
30. Markov M.S. Magnetic field therapy: a review. //Electromagn Biol Med. 2007; 26(1):1-23.