Предсердные аритмии в пожилом возрасте.

Авторы: М.Н.Палкин, И.В.Емельянова, А.В.Юркова, А.Н.Иванова

Кафедра клинической функциональной диагностики ФУВ ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, ГБУЗ «ГВВ №2 ДЗМ»

В настоящее время появилось    ряд дискуссионных вопросов по     классификации   и распространенности   нарушений ритма и проводимости, особенно различных   тахиаритмий, что создает и   соответствующие   проблемы   в обосновании   оптимальных подходов   ведения и     лечения данной патологии. Так, исторически в течении ряда лет, преимущественно по динамике обычных ЭКГ ,   информация о распространенности различных тахиаритмий отражала следующие данные. Наибольший объем среди тахиаритмий занимала фибрилляция предсердий в 50-60% случаев ( преимущественно пароксизмальная форма), трепетание предсердий – 10-12%, пароксизмальные АВ-тахикардии - 20-25%, предсердная тахикардия - 10-15%, желудочковая тахикардия – 5-10%   (1,2,3,,6,7,8,9,10). Но в последние годы благодаря широкому использованию ЭКГ мониторирования все чаще стали   выявляться и выходить на первое место по распространенности   предсердные тахикардии (4,5).  

При проведении ЭКГ мониторированием дискуссионным встал вопрос и о выделении различных форм течении тахиаритмий. Так по рекомендациям Американской Ассоциации кардиологов и Европейского кардиологического общества выделяется пароксизмальное, резистентное и перманентное (постоянное) течение тахиаритмий, а также - впервые установленная и рецидивирующая формы (8,9,10). При этом   основой разделения первых двух форм принимается спонтанное окончание и длительность до 7 суток   пароксизмальной формы. Естественно, в клинической практике   к данному   делению тахиаритмий и их распространенности   возникло ряд дискуссионных   вопросов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В связи с этим в госпитале ВВ №2 нами был   проведен анализ     200 случаев тахиаритмий . Средний возраст больных составлял 79 лет ( от 60 до 95 лет), мужчин было 63, женщин -37 человек. ИБС была выявлена в   92% случаев, пороки сердца ( преимущественно атеросклеротический стеноз устья аорты ) – 6%, миокардиты и КМП - 2%, АГ - 75% , СД – 18%, церебро-васкулярная патология -78%, бронхо-легочная патология ( преимущественно ХОБЛ ) -28%. ХСН 1 ф.кл. была выявлена у 5% больных, 2 ф.кл.- 35%, 3 ф.кл.-45% и 4 ф.кл - 15% больных.   Регистрация суточного мониторирования ЭКГ   (СМЭКГ) проводилась на системах фирм «Миокард-холтер» г.Саров, «SCHILLER» и «MEDITEK». У данных больных был так же проведен анализ динамики обычных ЭКГ в 12 отв., показатели ДЭХОКГ и   клинико-анамнестических данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

При анализе полученных данных фибрилляция предсердий (ФП) была выявлена   в 22% случаев , трепетание предсердий ( ТП) - 5% , предсердная тахикардия ( ПТ) – 56% , АВ-тахикардия - 5% , желудочковая тахикардия (ЖТ) - 12%. Сопутствующими нарушениями ритма и проводимости   были: предсердная экстрасистолия – 100% случаев, желудочковая экстрасистолия- 65%, в/желудочковые блокады – 25%, АВ-блокады -18%, СССУ – 4%. Таким образом, наибольший обьем среди тахиаритмий в пожилом возрасте, почти в 83% случаев   составляли   предсердные тахиаритмии, а из них преобладающими   были предсердные тахикардии, а не ФП и ТП ( мерцательная аритмия), как неоднократно   указывалось в литературных источниках.

При анализе клиническмх случаев    четко прослеживается, что   уже в первые минуты и часы пароксизма тахиаритмии большинство больных занимаются, по сути самолечением, применяя немедикаментозные и медикаментозные антиаритмические средства. Это означает, что   в 80-85% случаев пароксизмы тахиаритмий, уже с первых минут и часов их возникновения , должны быть отнесены к устойчивым формам. Дискуссионным является вопрос и о   т.н. «правиле 7 дня», так как уже через 48 часов начала пароксизма тахиаритмии   может формироваться тромбоз, преимущественно ушка ЛП. Это естественно требует кардинального изменения ведения данной тахиаритмии, а значит, при разделении пароксизмальных и резистентных форм должно работать «правило 2 дня».

Следующим дискуссионным вопросом при анализе тахиаритмий , в связи с использованием ЭКГ мониторирования, стало   выделение в отдельную форму   т.н.неустойчивых (ультракоротких) тахиаритмий   длительностью от 3 комплексов и не более 20-30 сек . Для них характерным является спонтанный выход , частое рецидивирование и в большинстве случаев они протекают асимптоматично, так как не успевают развиться гемодинамические нарушения. Логичным в клинической практике является так же разделение устойчивых форм пароксизмов на короткие и длительные с учетом оказания помощи преимущественно в домашних условиях    или   уже в условиях стационара и кардиореанимации.

В связи с этим нами предложено деление тахиаритмий на неустойчивые (ультракороткие) пароксизмы (длительностью от 3 комплексов до 20-30 сек ), короткие устойчивые пароксизмы (длительностью   до 20-30 мин.) , длительные устойчивые пароксизмы ( длительностью до 2-3 суток), резистентные тахиаритмии ( длительностью   до 2 – 3 месяцев и более) и перманентные ( постоянные).

При проведении анализа полученных данных было выявлено, что   среди предсердных тахикардий, которые составляли основной ( в 112 случаев) объем предсердных тахиаритмий, неустойчивые (ультракороткие), асимптоматические пароксизмы регистрировались   в 82% случаев, короткие устойчивые пароксизмы - в 22% случаев и длительные устойчивые пароксизмы - в 8 % случаев ( сумма более 100% связана с комбинаций пароксизмов различной длительности ). Резистентных и перманентных форм ПТ не было зарегистрировано. Среди 44 случаев ФП   соответственно неустойчивые ультракороткие пароксизмы было   выявлены   в 28% случаев, короткие устойчивые пароксизмы – в 24 %, длительные устойчивые пароксизмы - 30%, резистентные формы – в 18%, перманентные (постоянные) – 26% случаев. Ультракороткие неустойчивые пароксизмы ТП ( из 10 случаев ТП ) были выявлены в 20% случаев, устойчивые короткие пароксизмы ТП – 30 % ,устойчивые длительные пароксизмы ТП - 40 % , резистентные формы ТП – 10% случаев. Перманентных (постоянных ) форм ТП не было зарегистрировано.

Таким образом, ведущей формой тахиаритмий   у обследованных больных были неустойчивые ультракороткие асимптоматические пароксизмы ПТ ( рис.1) ,характерными особенностями которой был преимущественно моно- и полифокусный механизм формирования с «разогревом» и «охлаждением», часто рецидивирующие, осложняющиеся   АВ- и в\желудочковыми блокадами и СССУ . Особенностью данных форм ПТ является наличие в большинстве случаев   органической патологии миокарда с выраженной рефрактерностью к лечению с дальнейшим . формированием постоянной формы ФП .

Характерной особенностью ПТ   является их сочетание с частыми предсердными экстрасистолами, особенно с парными , механизм формирования которых более близок к пароксизмам ПТ, чем к одиночным предсердным экстрасистолам, что позволяет говорить об ультракоротких пароксизмах уже начиная не с 3 , а с 2     предсердных комплексов.

Рис.1. На ЭКГ регистрируется частая одиночная и парная предсердная экстрасистолия с переходом в ультракороткую неустойчивую пароксизмальную ПТ.

При анализе   данных мониторирования (СМЭКГ) предсердных тахиаритмий     в 10-12% случаев выявляется их взаимные переходы и учитывая, что часто в клинике сложно дифференцировать моно- и полифокусные формы ПТ с ФП , с нерегулярными формами ТП - логично использовать в заключениях по СМЭКГ термина «синдром предсердной тахиаритмии».

Одним из наиболее частых механизмов формирования предсердных тахиаритмий в клинической практике является формирование диастолической дисфункции миокарда ЛЖ. Это связано с гипертрофией миокарда ЛЖ, с его прогрессированием жесткости и ригидности, что ведет к повышению конечно-диастолического давления в левом желудочке (КДДЛЖ), а значит к повышению нагрузки на левое предсердие. А это сопровождается гипертрофией и дилатацией ЛП, апоптозом   кардиомиоцитов и в конечном этапе развивается электрическая негомогенность миокарда ЛП и формируются предсердные аритмии. Подобный механизм   нарастает в пожилом возрасте при формировании мелкоочагового кардиосклероза, особенно при артериальной гипертензии ( АГ) и позволяет говорить о ультракоротких неустойчивых асимптоматических пароксизмах ПТ как о раннем диагностическом маркере АГ.

Следующий клинический аспект связан    с прогностическми   аспектами формирования тромбозов в ушке ЛП , особенно на фоне часто рецидивирующей ПТ , возможности   тромбоэмболирования   (мозг, почки, селезенка и др.органы), а значит необходимости   применения антикоагулянтов при ПТ - аналогично их использованию при мерцательной аритмии. К сожалению, подобные аспекты пока   не обсуждаются.   Логичным является и обсуждение проведения профилактической терапии возможного перехода ПТ в мерцательную аритмию, особенно при широком   мониторном выявлении ультракоротких асимптоматических форм ПТ .

Основными подходами в лечении   предсердных тахиаритмий является лечение основного заболевания, преимущественное использование калиевых блокаторов ( кордарон и др.), ААП 1С кл.       (пропафенон, аллапинил и др.), калия , магния , препаратов , улучшающих метаболизм миокарда. При резистентном течении ( более 2-3 дней), учитывая опасность в/сердечного тромбоза, необходимо присоединение антикоагулянтной терапии ( варфарин под контролем МНО). При рефрактерных часто рецидивирующих пароксизмальных формах в настоящее время используется т.н. превентивная предсердная ЭКС с функцией    AMS , в ряде случаев ЭКС типа DDDR с модификацией АВ-соединения, РЧА аритмогенных зон («туннель») и др.

ВЫВОДЫ.

1.Широкое использование при аритмиях сердца в последние годы мониторирования ЭКГ показало , что наибольший объем среди тахиаритмий у больных пожилого возраста занимают предсердные тахикардии, особенно неустойчивые (ультракороткие).

2.В связи со взаимными переходами и сложной дифференциональной ЭКГ диагностикой тахисистолических форм ФП, ТП и полифокусной ПТ - логично при проведении холтер ЭКГ анализа     использовать термин - «предсердная тахиаритмия».

3. Ведущим при разделении пароксизмальной и резистентной форм тахиаритмий , в связи с опасностью в\сердечного тромбоза должно быть правило «48 час» , а правило « спонтанного выхода» более характерно для неустойчивой формы тахиаритмии.

4.Связь диастолической дисфункции ЛЖ при АГ с ультракороткими асимптоматическими пароксизмами ПТ позволяет говорить о них , как о раннем диагностическом маркере АГ.

5.Логично использование антикоагулянтов при часто рецидивирующей ПТ   аналогично их применению при ФП.

  Список литературы.

1.     Кушаковский М.С. Аритмии сердца. – С.Петербург : Фолиант, 2004.

2.     Макаров Л.М. Холтеровское    мониторирование.    МЕДПРАКТИКА-М , М. 2008.

3.     Недоступ А.В., Благова О.В.   Как    лечить аритмии.   М. «Медпресс-информ», 2006

4.    Палкин М.Н.,Иванов С.Н.,Савенкова А.М.,Олевский И.Х.Дискуссионные вопросы суправентрикулярных тахиаритмий.//   Российский медицинский журнал.2010.№2.с.37-40.

5.     Палкин М.Н. Клинические лекции по практической кардиологии (руководство для врачей) . М. Изд. «Миклош», 2012. 606 стр.

6.   Рябыкина Г.В., Соболев А.В.   Холтеровское бифункциональное мониторирование ЭКГ и артериального давления.    МЕДПРАКТИКА . М. 2010.

7.     Шубик Ю.В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях   ритма и проводимости . – СПб.: Инкарт , 2002.

8.     АСС/АНА/ESC   Guidelines for   the   Management of Patients With Atrial Fibrillation // JACC/ - 2001/ - V. 38. № 4 .Р.1266 1-1266 LХХ.

9.     Blomstrom-Lundqwist C., Scheinmann M.M.,Aliot E.M., et al.    ACC\ANA\ESC guidelines   for the management of pathients with supraventricular arrhythmias \\   Circulation.- 2003.- Vol.108.-P.1871-1909.

10.Weinberger B.M. , Marinchak R., Kowey P.R. Наджелудочковые аритмии //Кроуфорд М.Х. (ред.).   Диагностика и лечение в кардиологии.- М.: Медпресс-информ. -2007.