Алгоритм практического анализа ЭКГ

Авторы: Зав. отделением функциональной диагностики госпиталя ветеранов войн № 2 Емельянова И.В.; Доцент кафедры клинической  функциональной  диагностики  ФДПО  РНИМУ им. Н.И.Пирогова Палкин М.Н.

В последние годы постоянно обновляются классификации нарушений ритма и проводимости, появляются новые подходы в анализе ЭКГ, последовательности их алгоритмов, и, в связи с этим, для улучшения методологического подхода, особенно молодым врачам, осваивающим область электрокардиологии, предлагается практический подход к последовательному алгоритму анализа ЭКГ.

Наиболее необходимым на начальном этапе оценки ЭКГ является анализ «Основного» ритма, в большинстве случаев представленного синусовым ритмом с характерным преобладанием зубца Р во 11 ст.отв. (Р11> Р1>Р111) c выделением нормального синусового ритма – у взрослых это соответствует 60-90 чсс в мин., синусовой тахикардии - более 90 чсс в мин, синусовой брадикардии - менее 60 чсс в мин. и синусовой аритмии (преимущественно дыхательной) – с изменением чсс в покое более 10-12%. При этом следует учитывать возрастные аспекты. Так в пожилом возрасте старше 70 лет, синусовой тахикардий уже является чсс более 80 в мин., а синусовой брадикардией - только при чсс менее 50 в мин. В детском возрасте 7-14 лет о синусовой тахикардии следует говорить при чсс более 90- 100 в мин. (а при более раннем возрасте - даже при чсс более 110 в мин). Соответственно синусовой брадикардией у детей 7-14 лет является уже чсс менее 70- 80 в мин (а в более раннем возрасте - чсс менее 80-100 в мин.).

В дальнейшем логично выявление активных эктопических ритмов (предсердных, АВ- и желудочковых): ускоренных ритмов (с частотой от 60-70 в мин до 100-110 в мин), тахикардий (с частотой от 110-120 в мин до 220-240 в мин), трепетания (с частотой от 240-250 в мин до 340-350 в мин), фибрилляции (с частотой свыше 350 в мин). В зависимости от длительности, они разделяются на неустойчивые (от 3 компл. до 20-30 сек) и устойчивые короткие (от 30 сек до 30 мин) и устойчивые длительные (от 30 мин до 48 час) пароксизмы, резистентные формы (свыше 2-7 дней - до нескольких месяцев и лет) и перманентные (постоянные) формы.

Следующим шагом является анализ экстрасистолии (предсердной, АВ- и желудочковой); редкой и частой; парной, моно- и полифокусной, аллоритмической, с эхо-комплексами). Анализируется парасистолия - (предсердная, АВ- и желудочковая); бради- и тахикардитическая; с интермиттирующей блокадой выхода, модулированная).

В дальнейшем логичным является анализ СА –, АВ- и м\предсердных блокад 1-11-111 ст. с пассивными выскальзывающими   комплексами и ритмами   и с возможным функционированием различных режимов ЭКС .

И только дальше логично определение ЭОС в фронтальной плоскости в нормальных положениях (горизонтальном- R1>R11>R111, промежуточном-   R1>R11>R111 и вертикальном -R11>R111>R1); отклонениях от ЭОС ( влево – R1>R11>R111 при R<S 11    и вправо – R111>R11>R1). Отклонение в саггитальной плоскости верхушкой сердца кзади характеризуется наличием зубцов S во всех стандартных отведениях, а отклонение верхушкой кпереди - соответственно наличием небольших зубцов q . Наличие зубцов   S во всех 12 отв. характеризует   синдром S.

Следующий этап - диагностика в\желудочковых блокад. Отклонение ЭОС влево без уширения   ЖК указывает на изолированную блокаду лево-передней ветви, а отклонение вправо - задне-левой ветви. Резкое увеличение зубца R в V2-3 - может указывать на срединно-левую блокаду. Уширение ЖК   в левых грудных отв. не более 0,12 сек без отклонения ЭОС – указывает на неполную проксимальную левую блокаду, а при уширении ЖК более 0.12 сек с отклонениями ЭОС -   на полную дистальную левую блокаду, преимущественно передней или задней ветви. Уширение ЖК в правых грудных отв. но не более 0.12 сек – указывает на неполную правую блокаду, а уширение   более 0.12 сек – на полную правую блокаду.

А дальше уже можно проводить анализ гипертрофии миокарда. Увеличение положительной фазы зубца Р в правых гр.отв., увеличение соотношения Р\R в 11,111 и aVF отв. более 1:4 – указывает на гипертрофию (перегрузку) правого предсердия. Увеличение отрицательной фазы зубца Р в правых гр.отв., и второй положительной фазы зубца Р в других отв. – позволяет говорить о гипертрофии (перегрузке) левого предсердия. Увеличение амплитуды зубца R   в правых гр.отв., появление зубцов S в левых гр.отв.. «вертикализация» ЭОС, увеличение   зубца Р -   указывает на гипертрофию (перегрузку) правого желудочка. Показатели    R V6 > RV5 и   S V1 >SV2 указывают на гипертрофию ЛЖ.

Следующим шагом является анализ очагово-ишемических   (коронарогенных) изменений миокарда. В первую очередь анализируется достоверная элевация или депрессия сегмента S-T с выявлением соответственно трансмуральной или субэндокардиальной   ишемии миокарда. При выявлении и патологических зубцов Q - указывается на возможный (с элевацией сегмента S-T или без) инфаркт миокарда или рубцовые изменения. Всегда сложнее проводить анализ при   выявлении только отрицательных зубцов Т. При наличии одной ЭКГ - регистрируется снижение (недостаточность) коронарного кровоснабжения или возможный инфаркт миокарда. При наличии предшествующей ЭКГ: без динамики – указывается только о недостаточности кровоснабжения: при углублении отрицательных зубцов Т – об ухудшении кровоснабжения (и возможном инфаркте миокарда): при   уменьшении отрицательных зубцов Т - об улучшении кровоснабжения ( за исключением псевдоположительной динамики).

При наличии информации о некоронарогенном поражении миокарда при выявлении отрицательных зубцов Т или конкордантной элевации сегмента S-T - регистрируются изменения миокарда ( воспалительного, метаболического, дисгормонального, дисэлектролитного и др. генеза). Обязательным условием является    выявление и анализ синдромов: СССУ, ВПВ, СУИQТ. АДПЖ, Бругада , СРРЖ   и др. Заключение формируется с учетом возраста, диагноза, лечения с возможными рекомендациями о динамике ЭКГ, проведения холтер-ЭКГ, ВЭМ, ЭХОКГ, постановки ЭКС и т.д.