Центральные симпатические блокады в геронтологической клинике

Авторы: Шастина В.Р.,Горин С.Г.,Лютов В.Д.,Харламов И.В.

Методики центральных симпатических блокад — спинальной и эпидуральной — получают с каждым годом все большее распространение в различных областях хирургической деятельности. Преимущества их общеизвестны по многочисленным литературным данным, научно - практическим публикациям, систематизирующим большой опыт клинических наблюдений.

В Госпитале для ветеранов войн №2 накоплен достаточный практический материал, позволяющий делать определённые выводы о данных методиках. За период 2008-2017 гг. проведено 6378 подобных анестезий, причем их доля в структуре общего количества за десятилетие возросла с 23% до 36%.

Пожилые люди - особая возрастная категория пациентов. Компенсаторно-адаптационные возможности систем организма, в частности сердечно - сосудистой, как наиболее изменяющейся в ходе центральных блокад, невысоки, а иногда и крайне ограничены. В связи с этим анестезиологу предъявляются особые требования по подбору дозировок вводимого препарата, его качественного (концентрация) и количественного (объём) состава, с тем чтобы не допустить клинической картины декомпенсационных нарушений сердечно — сосудистой деятельности.Также отметим, что происходят инволюционные изменения эпидурального пространства, снижается его объём и растяжимость, происходит сужение межпозвоночных отверстий. Миелиновая оболочка нервных волокон становится более ригидной, так что наиболее крупные, двигательные А—α волокна, отвечающие за моторную блокаду, блокируются анестетиком меньшей концентрации. Проводились наблюдения и сравнения клинических эффектов, патофизиологических изменений, обусловленных десимпатизацией при использовании различных анестетиков в соответствующих дозировках.

Как известно, для достижения хирургической анестезии эпидуральная блокада может применяться как изолированно, так и как компонент сочетанной анестезии. В последнем случае анестетик подаётся фракционно, в меньшем качественно-количественном составе, остаётся возможность титрования в зависимости от конкретных задач хирургического порядка, а при неточных расчётах (недостаточная сегментарная блокада, либо отсроченная по времени) есть возможность подачи препаратов анестезии альтернативным путём — внутривенно, либо через контур наркозно — дыхательной аппаратуры. Кроме того, общеизвестны преимущества проведения послеоперационной аналгезии посредством оставляемого на определенный временной интервал эпидурального катетера и микроинфузионной системы, наиболее полно реализуемые именно у представителей старших возрастных категорий. 

Самостоятельным вариантом анестезии центральные симпатические блокады применяются в трёх видах: спинальной, эпидуральной и их комбинации. Для начала хирургических манипуляций должны быть обеспечены условия их проведения. Зачастую это означает наличие не только сенсорной, но и моторной блокады. Для создания последней необходима высокая концентрация анестетика, применение которой может спровоцировать труднокорректируемые гемодинамические нарушения у пациентов старших возрастных групп. Во избежание этого мы используем апробированную методику применения препаратов в гораздо меньших качественно — количественных соотношениях, нежели рекомендуемых у пациентов молодого и среднего возраста. В пример можно привести проведение операции подколенно — бедренного шунтирования у 92 — летнего пациента, хирургический уровень анестезии был достигнут введением 8 мл. 0,5% наропина эпидурально, далее дробно по катетеру за 5 ч. операции введено ещё 4 мл.  

Однако нередки случаи непрогнозируемо высокого симпатического блока с сопутствующими субъективно тягостными симптомами головокружения, тошноты,невозможностью глубокого вдоха ,а также определяемые при мониторинге выраженные брадикардия и гипотония при введении 10 мл. 0,75% наропина у 80 — 90-летних пациентов, планируемых на тазобедренное эндопротезирование (наропин в высокой концентрации применялся для создания полноценной моторной блокады нижних конечностей, необходимой для установки компонентов протеза), даже несмотря на осторожную тактику введения анестетика, дробно, с рассрочкой по времени и применением тест — дозирования.

Область применения спинальной анестезии у пожилых людей, ввиду возможных резких гемодинамических изменений должна, по нашим наблюдениям, ограничиваться непродолжительными вмешательствами. Там, где оправдано применение тактики минимальных дозировок. К примеру, для анестезиологического обеспечения ампутаций нижних конечностей либо операции трансуретральной резекции простаты бывает достаточно введения 40 — 50 мг 2% лидокаина либо 5 мг 0,5% бупивакаина. Другим фактором обеспечения гемодинамической стабильности является уровень спинальной пункции — по возможности он должен быть максимально низким: L5 – S1. Нельзя не отметить и необходимость добавления адъюванта — адреналин не только содействует профилактике гемодинамических нарушений, но и обеспечивает пролонгацию эффекта блокады,воздействуя на α-2 рецепторы задних рогов спинного мозга, улучшая её качество.

В отличии от спинальной анестезии, эпидуральная является более гибкой, позволяя лучше контролировать распространение анестетика и блокаду симпатической нервной системы, предоставляя значительный промежуток времени между введениями небольших доз препарата. Кроме того, сегментарный характер анестезии позволяет рассчитать протяжённость блокады, возможна вариабельность глубины и продолжительности обезболивания. Эти факторы актуальны у представителей рассматриваемой возрастной категории, поскольку исходно неблагоприятный гемодинамический фон диктует особую осторожность и чёткость в вводимых препаратах. Необходимо учитывать,что не всегда удаётся реализовать вышеназванные преимущества, обеспечить «монолитность» блокады. В случае наличия соединительнотканных образований эпидурального пространства добиться должного эффекта анестезии не представляется возможным — так называемый «мозаичный» блок.

Оптимальным,на наш взгляд, является комбинация методик: спинально—эпидуральная анестезия. Сначала обеспечивается спинальный компонент анестезии, который является базовым, далее, через определённый временной промежуток, исходя из хирургических задач, по заранее установленному катетеру подаётся дополнительная доза анестетика в необходимых по данной клинической ситуации объёме и концентрации. Таким образом преимущества методик взаимно потенциируются. Быстро достигается глубокий моторно — сенсорный блок, при первых признаках регрессии которого вводится дополнительный болюс препарата, но в уменьшенной на 40 — 50% дозировке, по сравнению с повторно вводимой при изолированной эпидуральной анестезии. Скорость наступления эффекта выше, так как анестетику легче диффундировать через отверстие твёрдой мозговой оболочки. Возможно проведение многочасовых вмешательств при стабильном состоянии параметров гемодинамики, исходных нарушениях водно — электролитного баланса, применении щадящего режима волемической поддержки. На заключительном этапе операции проводится подключение микроинфузионной помпы, обеспечивая продленную эпидуральную аналгезию, которая повышает качество послеоперационного обезболивания и ощутимо снижает количество послеооперационных осложнений.

За отчетный период отмечался рост спинально — эпидуральных анестезий. Если в 2008 г. они составляли 16% от общего числа центральных блокад, то в прошлом году доля возросла до 39%.