Аргоноплазменная аблация как метод лечения пациентов с метаплазией слизистой пищевода (пищевод Баррета)

Автор: заведующий отделением эндоскопии Госпиталя для ветеранов войн №2 А.М.Веренок 

Нарушение смыкания кардии и наличие у пациентов различных форм грыж пищеводного отверстия диафрагмы всегда сопровождается регулярным забросом желудочного сока в пищевод, что в свою очередь приводит к постоянному раздражению слизистой пищевода.       На этом фоне могут возникать поверхностные дефекты слизистой(эрозии) и более глубокие дефекты(язвы). Перманентно обнаруживается банальное воспаление слизистой пищевода(эзофагит). Постепенно, у некоторых пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, происходит замена нормального для пищевода плоского эпителия цилиндрическим. Это явление называется метаплазией слизистой. Как правило, метаплазия бывает очаговой и выглядит, как группа изолированных друг от друга участков гладкой слизистой красного цвета, имеющих форму «языков пламени». Наличие видимых при эндоскопическом исследовании вышеописанных участков в грудном и абдоминальном отделах пищевода , т.е. макроскопическая картина метаплазии определяет патологическое состояние, именуемое пищеводом Баррета. Эта патология, по сути, может считаться не только фактором риска малигнизации, но и одним из этапов озлокачествления. По сведениям разных авторов, аденокарцинома пищевода возникает приблизительно в 100 раз чаще у больных с пищеводом Баррета, чем у прочих. Промежуточным звеном между метаплазией слизистой и раком пищевода, как правило, бывает дисплазия – изменение нормальной структуры клеток, их старение и стремление к бесконтрольному делению.

Лечение при пищеводе Баррета комбинированное. Его вариации зависят от результата гистологического исследования биоптата, обязательного на этапе обследования. Задача гистолога: определить наличие или отсутствие дисплазии и, разумеется, исключить наличие аденокарциномы. При обнаружении последней показано хирургическое лечение. Обнаружить аденокарциному на начальной стадии развития и дисплазию тяжёлой степени помогает и прицельный осмотр интересующего врача-эндоскописта участка в режиме увеличения.             О неблагоприятном варианте перестройки слизистой говорят нерегулярный рельеф слизистой и нерегулярный сосудистый рисунок.                                                                    В том случае, когда имеется дисплазия, тактика зависит от её степени. Дисплазия высокой степени расценивается как предраковое состояние и определяет хирургическое решение проблемы: должна производиться эндоскопическая диссекция участка изменённой слизистой. Прочие степени дисплазии и отсутствие таковой позволяют выполнить аблацию, т.е «уничтожение» патологических очагов тем или иным способом. Наиболее эффективным вариантом такой манипуляции общепризнана аргоноплазменная аблация. Она выполняется с помощью аргоноплазменной установки и АРС –зондов, проводящихся по инструментальному каналу эндоскопа. Выходящая из АРС –зонда струя плазмы сразу же преобразуется в облако, ионизирующееся высокочастотным напряжением. Таким образом, между зондом и тканями формируется аргоноплазменная дуга. Повреждение тканей происходит в среднем на глубину 3 мм, что с одной стороны безопасно (риск перфорации пищевода минимален), с другой стороны не может гарантировать полной аблации. В связи с этим целесообразно производить аблацию в 2-3 этапа после промежуточного слущивания коагуляционного струпа с помощью специального пластикового колпачка, который фиксируется на торцевом конце эндоскопа. Адекватность аблации и её безопасность зависят от уровня аппаратуры и от поведения больного во время манипуляции. Соответственно, в идеале, она выполняется под внутривенной седацией. Всем пациентам после аргоноплазменной аблации метаплазированной слизистой пищевода даются рекомендации, разъясняющие образ жизни, при котором уменьшается частота гастроэзофагеального рефлюкса (спать с приподнятым изголовьем, не переедать, не есть перед сном, обеспечить дробное частое питание, исключить физические нагрузки после еды). В обязательном порядке назначается длительная антисекреторная терапия (блокаторы протонной помпы). Также назначаются обволакивающие препараты. Динамическая эзофагогастродуоденоскопия осуществляется через 1 год после эндоскопического лечения пищевода Баррета.

В ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн №2 ДЗМ» аргоноплазменная аблация участков метаплазии слизистой пищевода выполняется врачами-эндоскопистами высшей квалификационной категории с использованием аргоноплазменной установки «ЕRВЕ - АРС 300» при условии госпитализации пациентов в отделение общей хирургии.